ştiri

A fost odată ca niciodată, medicii credeau că munca era nucleul identității personale și al obiectivelor de viață, iar practicarea medicinei era o profesie nobilă, cu un puternic simț al misiunii. Cu toate acestea, adâncirea funcționării spitalului în scop lucrativ și situația studenților chinezi la medicină care își riscă viața, dar câștigă puțin în epidemia de COVID-19, i-au făcut pe unii tineri medici să creadă că etica medicală este în declin. Ei cred că simțul misiunii este o armă pentru a cuceri medicii spitalizați, o modalitate de a-i forța să accepte condiții dure de muncă.

Austin Witt și-a terminat recent rezidențiatul ca medic generalist la Universitatea Duke. A fost martor la rudele sale care sufereau de boli profesionale, cum ar fi mezoteliomul, în timpul muncii în mineritul de cărbune, iar acestea se temeau să caute un mediu de lucru mai bun din cauza fricii de represalii pentru că protestau împotriva condițiilor de muncă. Witt a văzut marea companie cântând și am apărut eu, dar a acordat puțină atenție comunităților sărace din spatele ei. Fiind prima generație din familia sa care a urmat cursurile universitare, a ales o carieră diferită de cea a strămoșilor săi din mineritul de cărbune, dar nu a fost dispus să-și descrie meseria drept o „chemare”. El consideră că „acest cuvânt este folosit ca o armă pentru a cuceri stagiarii – o modalitate de a-i forța să accepte condiții dure de muncă”.
Deși respingerea de către Witt a conceptului de „medicină ca misiune” poate proveni din experiența sa unică, el nu este singurul care analizează critic rolul muncii în viețile noastre. Odată cu reflecția societății asupra „centrării pe muncă” și transformarea spitalelor către o funcționare corporativă, spiritul de sacrificiu care odinioară aducea satisfacție psihologică medicilor este din ce în ce mai mult înlocuit de sentimentul că „suntem doar angrenaje pe roțile capitalismului”. Mai ales pentru interni, aceasta este în mod clar doar o slujbă, iar cerințele stricte ale practicării medicinei sunt în conflict cu idealurile în ascensiune ale unei vieți mai bune.
Deși considerațiile de mai sus pot fi doar idei individuale, ele au un impact uriaș asupra formării următoarei generații de medici și, în cele din urmă, asupra gestionării pacienților. Generația noastră are oportunitatea de a îmbunătăți viața medicilor clinicieni prin critici și de a optimiza sistemul de sănătate pentru care am muncit din greu; însă frustrarea ne poate tenta, de asemenea, să renunțăm la responsabilitățile noastre profesionale și poate duce la perturbări suplimentare ale sistemului de sănătate. Pentru a evita acest cerc vicios, este necesar să înțelegem ce forțe din afara medicinei remodelează atitudinile oamenilor față de muncă și de ce medicina este deosebit de susceptibilă la aceste evaluări.

De la misiune la muncă?
Epidemia de COVID-19 a declanșat un dialog la nivel american despre importanța muncii, dar nemulțumirea oamenilor a apărut cu mult înainte de epidemia de COVID-19. Derek de la The Atlantic
Thompson a scris un articol în februarie 2019, discutând atitudinea americanilor față de muncă timp de aproape un secol, de la prima „muncă” până la „cariera” ulterioară și „misiune”, și introducând „muncismul” - adică elita educată crede în general că munca este „nucleul identității personale și al obiectivelor de viață”.
Thompson consideră că această abordare de sfințire a muncii nu este, în general, recomandabilă. El a prezentat situația specifică a generației millennials (născuți între 1981 și 1996). Deși părinții generației baby boomer încurajează generația millennials să caute locuri de muncă pasionate, aceștia sunt împovărați de datorii uriașe după absolvire, iar mediul de angajare nu este bun, cu locuri de muncă instabile. Sunt forțați să se angajeze în muncă fără un sentiment de împlinire, epuizați toată ziua și conștienți de faptul că munca poate să nu aducă neapărat recompensele imaginate.
Funcționarea corporativă a spitalelor pare să fi ajuns la punctul de a fi criticată. A fost odată ca niciodată, spitalele investeau masiv în educația medicilor rezidenți, iar atât spitalele, cât și medicii erau dedicați servirii grupurilor vulnerabile. Însă în zilele noastre, conducerea majorității spitalelor - chiar și a așa-numitelor spitale non-profit - prioritizează din ce în ce mai mult succesul financiar. Unele spitale îi consideră pe interni mai degrabă „forță de muncă ieftină cu memorie slabă”, decât medici care își asumă responsabilitatea pentru viitorul medicinei. Pe măsură ce misiunea educațională devine din ce în ce mai subordonată priorităților corporative, cum ar fi externarea timpurie și înregistrările de facturare, spiritul de sacrificiu devine mai puțin atractiv.
Sub impactul epidemiei, sentimentul de exploatare în rândul lucrătorilor a devenit din ce în ce mai puternic, exacerbând dezamăgirea oamenilor: în timp ce stagiarii lucrează mai multe ore și își asumă riscuri personale uriașe, prietenii lor din domeniile tehnologiei și finanțelor pot lucra de acasă și adesea fac avere în situații de criză. Deși formarea medicală înseamnă întotdeauna o întârziere economică în ceea ce privește satisfacția, pandemia a dus la o creștere bruscă a acestui sentiment de nedreptate: dacă ești împovărat de datorii, veniturile tale abia îți permit să plătești chiria; vezi fotografii exotice cu prieteni „care lucrează de acasă” pe Instagram, dar trebuie să iei locul secției de terapie intensivă pentru colegii tăi care sunt absenți din cauza COVID-19. Cum să nu pui la îndoială corectitudinea condițiilor tale de muncă? Deși epidemia a trecut, acest sentiment de nedreptate încă există. Unii medici rezidenți consideră că a numi practica medicală o misiune este o declarație de tipul „înghite-ți mândria”.
Atâta timp cât etica muncii pornește de la convingerea că munca ar trebui să aibă sens, profesia de medic promite în continuare să atingă satisfacție spirituală. Cu toate acestea, pentru cei care consideră această promisiune pur și simplu goală de sens, practicienii medicali sunt mai dezamăgitori decât alte profesii. Pentru unii stagiari, medicina este un sistem „violent” care le poate provoca furia. Aceștia descriu nedreptatea pe scară largă, abuzul asupra stagiarilor și atitudinea cadrelor didactice și a personalului care nu sunt dispuși să se confrunte cu nedreptatea socială. Pentru ei, cuvântul „misiune” implică un sentiment de superioritate morală pe care practica medicală nu l-a câștigat.
Un medic rezident a întrebat: „Ce vor să spună oamenii când spun că medicina este o «misiune»? Ce misiune simt că au?” În anii ei de studentă la medicină, era frustrată de ignorarea sistemului de sănătate față de durerea oamenilor, de maltratarea populațiilor marginalizate și de tendința de a face cele mai proaste presupuneri despre pacienți. În timpul internshipului său la spital, un pacient din închisoare a decedat subit. Din cauza reglementărilor, a fost încătușat de pat și a întrerupt contactul cu familia sa. Moartea sa a făcut-o pe această studentă la medicină să pună la îndoială esența medicinei. Ea a menționat că ne concentrăm pe problemele biomedicale, nu pe durere, și a spus: „Nu vreau să fac parte din această misiune”.
Cel mai important este că mulți medici curanți sunt de acord cu punctul de vedere al lui Thompson, care se opun folosirii muncii pentru a-și defini identitatea. După cum a explicat Witt, falsul sentiment de sacralitate din cuvântul „misiune” îi face pe oameni să creadă că munca este cel mai important aspect al vieții lor. Această afirmație nu numai că slăbește multe alte aspecte semnificative ale vieții, dar sugerează și că munca poate fi o sursă instabilă de identitate. De exemplu, tatăl lui Witt este electrician și, în ciuda performanțelor sale remarcabile la locul de muncă, a fost șomer timp de 8 ani în ultimii 11 ani din cauza volatilității finanțării federale. Witt a spus: „Lucrătorii americani sunt în mare parte lucrători uitați. Cred că medicii nu fac excepție, sunt doar angrenaje ale capitalismului”.
Deși sunt de acord că corporatizarea este cauza principală a problemelor din sistemul de sănătate, trebuie totuși să avem grijă de pacienți în cadrul sistemului existent și să cultivăm următoarea generație de medici. Deși oamenii pot respinge dependența de muncă, ei speră, fără îndoială, să găsească medici bine pregătiți oricând ei sau familiile lor sunt bolnavi. Așadar, ce înseamnă să tratezi medicii ca pe o meserie?

leneș

În timpul rezidențiatului său, Witt a îngrijit o pacientă relativ tânără. Ca mulți pacienți, asigurarea ei este insuficientă și suferă de multiple boli cronice, ceea ce înseamnă că trebuie să ia mai multe medicamente. Este adesea spitalizată, iar de data aceasta a fost internată din cauza trombozei venoase profunde bilaterale și a emboliei pulmonare. A fost externată cu un apixaban administrat timp de o lună. Witt a văzut mulți pacienți care suferă de o asigurare insuficientă, așa că este sceptic atunci când pacienții spun că farmacia i-a promis că va folosi cupoanele furnizate de companiile farmaceutice fără a întrerupe terapia anticoagulantă. În următoarele două săptămâni, a aranjat trei vizite pentru ea în afara clinicii ambulatorii desemnate, sperând să prevină o nouă internare în spital.
Totuși, la 30 de zile după externare, i-a trimis un mesaj lui Witt spunându-i că apixabanul ei fusese consumat; Farmacia i-a spus că o altă achiziție ar costa 750 de dolari, sumă pe care nu și-o putea permite deloc. Și alte medicamente anticoagulante erau inaccesibile, așa că Witt a internat-o în spital și i-a cerut să treacă la warfarină, deoarece știa că doar amână. Când pacientul și-a cerut scuze pentru „problemele” sale, Witt a răspuns: „Vă rog să nu fiți recunoscătoare pentru încercarea mea de a vă ajuta. Dacă este ceva în neregulă, este că acest sistem v-a dezamăgit atât de mult încât nici măcar nu-mi pot face bine treaba.”
Witt consideră practicarea medicinei mai degrabă ca pe o slujbă decât ca pe o misiune, dar acest lucru nu diminuează în mod clar disponibilitatea sa de a nu precupeți niciun efort pentru pacienți. Cu toate acestea, interviurile mele cu medici curanți, lideri ai departamentelor de educație și medici clinicieni au arătat că efortul de a împiedica munca să consume viața crește în mod accidental rezistența față de cerințele educației medicale.
Mai mulți educatori au descris o mentalitate predominantă de „a sta întins pe spate”, cu o nerăbdare crescândă față de cerințele educaționale. Unii studenți preclinici nu participă la activități de grup obligatorii, iar stagiarii refuză uneori să previzualizeze. Unii studenți insistă că a le cere să citească informațiile pacientului sau să se pregătească pentru întâlniri încalcă regulamentul programului de gardă. Deoarece studenții nu mai participă la activități voluntare de educație sexuală, profesorii s-au retras și ei din aceste activități. Uneori, atunci când educatorii se confruntă cu probleme de absenteism, aceștia pot fi tratați nepoliticos. Un director de proiect mi-a spus că unii medici rezidenți par să creadă că absența lor de la vizitele ambulatorii obligatorii nu este o problemă mare. Ea a spus: „Dacă aș fi eu, aș fi cu siguranță foarte șocată, dar nu cred că este o chestiune de etică profesională sau de ratare a oportunităților de învățare”.
Deși mulți educatori recunosc că normele se schimbă, puțini sunt dispuși să comenteze public. Majoritatea oamenilor cer ca numele lor reale să fie ascunse. Mulți oameni se tem că au comis eroarea transmisă din generație în generație – ceea ce sociologii numesc „copiii prezentului” – crezând că pregătirea lor este superioară celei a generației următoare. Cu toate acestea, deși se recunoaște că stagiarii pot recunoaște limite de bază pe care generația anterioară nu a reușit să le înțeleagă, există și o opinie opusă conform căreia schimbarea de gândire reprezintă o amenințare la adresa eticii profesionale. Un decan al unei facultăți de educație a descris sentimentul studenților de a fi detașați de lumea reală. El a subliniat că, chiar și atunci când se întorc în sala de clasă, unii studenți se comportă în continuare ca în lumea virtuală. Ea a spus: „Vor să oprească camera și să lase ecranul gol.” Voia să spună: „Bună, nu mai ești pe Zoom”
Ca scriitor, mai ales într-un domeniu în care lipsesc date, cea mai mare îngrijorare a mea este că aș putea alege niște anecdote interesante pentru a-mi satisface propriile prejudecăți. Însă îmi este dificil să analizez cu calm acest subiect: ca medic de a treia generație, am observat în copilăria mea că atitudinea oamenilor pe care îi iubesc față de practicarea medicinei nu este atât o meserie, cât un mod de viață. Încă mai cred că profesia de medic are o sacralitate. Dar nu cred că provocările actuale reflectă o lipsă de dedicare sau potențial în rândul studenților individuali. De exemplu, când particip la târgul nostru anual de recrutare pentru cercetători în cardiologie, sunt întotdeauna impresionat de talentele și talentele stagiarilor. Cu toate acestea, chiar dacă provocările cu care ne confruntăm sunt mai degrabă culturale decât personale, întrebarea rămâne: este schimbarea atitudinilor la locul de muncă pe care o simțim reală?
Această întrebare este dificil de răspuns. După pandemie, nenumărate articole care explorează gândirea umană au descris în detaliu sfârșitul ambiției și ascensiunea practicii „renunțării discrete”. A sta întins pe spate „înseamnă, în esență, refuzul de a te autodepăși în muncă. Datele mai ample despre piața muncii sugerează, de asemenea, aceste tendințe. De exemplu, un studiu a arătat că, în timpul pandemiei, orele de lucru ale bărbaților cu venituri mari și cu studii superioare au fost relativ reduse, iar acest grup era deja înclinat să lucreze cele mai multe ore. Cercetătorii speculează că fenomenul „stând întins pe spate” și urmărirea echilibrului dintre viața profesională și cea personală ar fi putut contribui la aceste tendințe, dar relația cauzală și impactul nu au fost determinate. Unul dintre motive este că este dificil să surprindem schimbările emoționale cu ajutorul științei.
De exemplu, ce înseamnă „demisia discretă” pentru medicii clinicieni, interni și pacienții lor? Este nepotrivit să se informeze pacienții în liniștea nopții că raportul CT care arată rezultatele la ora 16:00 ar putea indica cancer metastatic? Cred că da. Va scurta această atitudine iresponsabilă durata de viață a pacienților? Este puțin probabil. Vor afecta obiceiurile de lucru dezvoltate în timpul perioadei de pregătire practica noastră clinică? Desigur că o voi face. Cu toate acestea, având în vedere că mulți factori care afectează rezultatele clinice se pot schimba în timp, este aproape imposibil de înțeles relația cauzală dintre atitudinile actuale față de muncă și calitatea viitoare a diagnosticului și tratamentului.

Presiunea din partea colegilor
O cantitate mare de literatură a documentat sensibilitatea noastră față de comportamentul la locul de muncă al colegilor. Un studiu a explorat modul în care adăugarea unui angajat eficient într-o tură afectează eficiența muncii casierilor din magazinele alimentare. Deoarece clienții trec adesea de la echipe lente la alte echipe rapide, introducerea unui angajat eficient poate duce la problema „parasitismului”: alți angajați își pot reduce volumul de muncă. Însă cercetătorii au descoperit contrariul: atunci când sunt introduși angajați cu eficiență ridicată, eficiența muncii altor lucrători se îmbunătățește de fapt, dar numai dacă aceștia pot vedea echipa acelui angajat cu eficiență ridicată. În plus, acest efect este mai pronunțat în rândul casierilor care știu că vor lucra din nou cu angajatul respectiv. Unul dintre cercetători, Enrico Moretti, mi-a spus că cauza principală ar putea fi presiunea socială: casierilor le pasă de opiniile colegilor lor și nu vor să fie evaluați negativ pentru că sunt leneși.
Deși îmi place foarte mult pregătirea în rezidențiat, mă plâng adesea pe parcursul întregului proces. În acest moment, nu pot să nu-mi amintesc cu rușine scenele în care i-am evitat pe directori și am încercat să evit munca. Cu toate acestea, în același timp, mai mulți medici rezidenți seniori pe care i-am intervievat în acest raport au descris modul în care noile norme care pun accent pe bunăstarea personală pot submina etica profesională la o scară mai mare - ceea ce coincide cu descoperirile cercetării lui Moretti. De exemplu, o studentă recunoaște necesitatea zilelor „personale” sau „de sănătate mintală”, dar subliniază că riscul ridicat al practicării medicinei va ridica inevitabil standardele pentru solicitarea concediului. Ea și-a amintit că a lucrat mult timp în unitatea de terapie intensivă pentru cineva care nu era bolnav, iar acest comportament era contagios, ceea ce a afectat și pragul pentru propria cerere de concediu personal. Ea a spus că, impulsionată de câțiva indivizi egoiști, rezultatul este o „cursă spre fund”.
Unii oameni cred că nu am reușit să îndeplinim așteptările medicilor calificați de astăzi în multe privințe și au ajuns la concluzia: „Îi privăm pe tinerii medici de sensul vieții lor”. Cândva m-am îndoit de acest punct de vedere. Dar, în timp, sunt treptat de acord cu această opinie că problema fundamentală pe care trebuie să o rezolvăm este similară cu întrebarea „găini care ouă sau găini care ouă”. A fost oare formarea medicală lipsită de sens în măsura în care singura reacție naturală a oamenilor este să o vadă ca pe o meserie? Sau, atunci când tratezi medicina ca pe o meserie, devine ea o meserie?

Cui servim
Când l-am întrebat pe Witt despre diferența dintre angajamentul său față de pacienți și cei care văd medicina ca misiune, mi-a povestit povestea bunicului său. Bunicul său era electrician sindicalizat în estul statului Tennessee. Pe la treizeci de ani, o mașinărie mare de la o centrală de producție a energiei unde lucra a explodat. Un alt electrician a rămas prins în fabrică, iar bunicul lui Witt s-a repezit în foc fără ezitare pentru a-l salva. Deși amândoi au scăpat în cele din urmă, bunicul lui Witt a inhalat o cantitate mare de fum gros. Witt nu a insistat asupra acțiunilor eroice ale bunicului său, ci a subliniat că, dacă bunicul său ar fi murit, lucrurile nu ar fi putut fi cu mult diferite pentru producția de energie din estul statului Tennessee. Pentru companie, viața bunicului poate fi sacrificată. În opinia lui Witt, bunicul său s-a repezit în foc nu pentru că era meseria lui sau pentru că se simțea chemat să devină electrician, ci pentru că cineva avea nevoie de ajutor.
Witt are și el o opinie similară asupra rolului său de medic. El a spus: „Chiar dacă sunt lovit de fulger, întreaga comunitate medicală va continua să funcționeze cu sălbăticie”. Simțul responsabilității lui Witt, la fel ca al bunicului său, nu are nicio legătură cu loialitatea față de spital sau condițiile de angajare. El a subliniat, de exemplu, că sunt mulți oameni în jurul său care au nevoie de ajutor în caz de incendiu. El a spus: „Promisiunea mea este pentru acei oameni, nu pentru spitalele care ne asupresc”.
Contradicția dintre neîncrederea lui Witt față de spital și angajamentul său față de pacienți reflectă o dilemă morală. Etica medicală pare să dea semne de decădere, mai ales pentru o generație extrem de preocupată de erorile sistemice. Cu toate acestea, dacă modul nostru de a trata erorile sistemice este să mutăm medicina din centrul nostru către periferie, atunci pacienții noștri ar putea suferi o durere și mai mare. Profesia de medic a fost odată considerată a merita sacrificiu, deoarece viața umană este de o importanță capitală. Deși sistemul nostru a schimbat natura muncii noastre, aceasta nu a modificat interesele pacienților. A crede că „prezentul nu este la fel de bun ca trecutul” poate fi doar un clișeu și o prejudecată generațională. Cu toate acestea, negarea automată a acestui sentiment nostalgic poate duce, de asemenea, la extreme la fel de problematice: a crede că tot ce a fost în trecut nu merită prețuit. Nu cred că acesta este cazul în domeniul medical.
Generația noastră a primit instruire la sfârșitul sistemului de lucru de 80 de ore, iar unii dintre medicii noștri seniori cred că nu vom atinge niciodată standardele lor. Cunosc opiniile lor pentru că le-au exprimat deschis și cu pasiune. Diferența în relațiile tensionate intergeneraționale de astăzi este că a devenit mai dificil să discutăm deschis despre provocările educaționale cu care ne confruntăm. De fapt, această tăcere mi-a atras atenția asupra acestui subiect. Înțeleg că încrederea unui medic în munca sa este personală; nu există un răspuns „corect” la întrebarea dacă practicarea medicinei este o meserie sau o misiune. Ceea ce nu înțeleg pe deplin este de ce mi-a fost teamă să-mi exprim adevăratele gânduri în timp ce scriam acest articol. De ce devine din ce în ce mai tabu ideea că sacrificiile făcute de stagiari și medici merită?