ştiri

Principalele cauze ale decesului cauzat de boli de inimă includ insuficiența cardiacă și aritmiile maligne cauzate de fibrilația ventriculară. Rezultatele studiului RAFT, publicat în NEJM în 2010, au arătat că asocierea unui defibrilator cardioverter implantabil (ICD) cu terapia medicamentoasă optimă cu resincronizare cardiacă (CRT) a redus semnificativ riscul de deces sau spitalizare din cauza insuficienței cardiace. Cu toate acestea, cu doar 40 de luni de urmărire la momentul publicării, valoarea pe termen lung a acestei strategii de tratament este neclară.

Odată cu creșterea eficacității terapiei și extinderea timpului de utilizare, eficacitatea clinică la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută a fost îmbunătățită. Studiile clinice randomizate controlate evaluează de obicei eficacitatea unei terapii pentru o perioadă limitată de timp, iar eficacitatea sa pe termen lung poate fi dificil de evaluat după încheierea studiului, deoarece pacienții din grupul de control pot trece la grupul de studiu. Pe de altă parte, dacă un nou tratament este studiat la pacienți cu insuficiență cardiacă avansată, eficacitatea sa poate deveni curând evidentă. Cu toate acestea, începerea tratamentului devreme, înainte ca simptomele insuficienței cardiace să fie mai puțin severe, poate avea un impact pozitiv mai profund asupra rezultatelor la ani de la încheierea studiului.

Studiul RAFT (Resincronizare-Defibrilare Terapie în Insuficiența Cardiacă Ambed), care a evaluat eficacitatea clinică a resincronizării cardiace (CRT), a arătat că CRT a fost eficientă la majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă clasa II conform clasificării New York Heart Society (NYHA): cu o perioadă medie de urmărire de 40 de luni, CRT a redus mortalitatea și spitalizarea la pacienții cu insuficiență cardiacă. După o perioadă mediană de urmărire de aproape 14 ani în cele opt centre cu cel mai mare număr de pacienți înrolați în studiul RAFT, rezultatele au arătat o îmbunătățire continuă a supraviețuirii.

Într-un studiu pivot care a implicat pacienți cu insuficiență cardiacă de gradul III NYHA sau de gradul IV de deambulație, TRC a redus simptomele, a îmbunătățit capacitatea de efort și a redus internările în spital. Dovezile din studiul ulterior Heart Resynchronization – Heart Failure (CARE-HF) au arătat că pacienții care au primit TRC și medicație standard (fără un defibrilator cardioverter implantabil [ICD]) au supraviețuit mai mult decât cei care au primit doar medicație. Aceste studii au arătat că TRC a atenuat regurgitarea mitrală și remodelarea cardiacă și a îmbunătățit fracția de ejecție a ventriculului stâng. Cu toate acestea, beneficiul clinic al TRC la pacienții cu insuficiență cardiacă de gradul II NYHA rămâne controversat. Până în 2010, rezultatele studiului RAFT au arătat că pacienții care au primit TRC în combinație cu ICD (CRT-D) au avut rate de supraviețuire mai bune și mai puține spitalizări decât cei care au primit doar ICD.

Date recente sugerează că stimularea directă în regiunea ramurii stângi a fasciculului de celule cardiace, mai degrabă decât plasarea electrozilor CRT prin sinusul coronarian, poate produce rezultate egale sau mai bune, astfel încât entuziasmul pentru tratamentul CRT la pacienții cu insuficiență cardiacă ușoară ar putea fi și mai mult sporit. Un studiu randomizat de mici dimensiuni care a utilizat această tehnică la pacienți cu indicații CRT și o fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 50% a arătat o probabilitate mai mare de implantare cu succes a electrozilor și o îmbunătățire mai mare a fracției de ejecție a ventriculului stâng în comparație cu pacienții care au primit CRT convențională. Optimizarea suplimentară a electrozilor de stimulare și a tecilor cateterului poate îmbunătăți răspunsul fiziologic la CRT și poate reduce riscul complicațiilor chirurgicale.

În studiul SOLVD, pacienții cu simptome de insuficiență cardiacă care au luat enalapril au supraviețuit mai mult decât cei care au luat placebo în timpul studiului; însă, după 12 ani de urmărire, supraviețuirea în grupul cu enalapril a scăzut la niveluri similare cu cele din grupul placebo. În schimb, în ​​rândul pacienților asimptomatici, grupul cu enalapril nu a avut o probabilitate mai mare de a supraviețui studiului de 3 ani decât grupul placebo, dar după 12 ani de urmărire, acești pacienți au avut o probabilitate semnificativ mai mare de a supraviețui decât grupul placebo. Desigur, după încheierea perioadei de studiu, inhibitorii ECA au fost utilizați pe scară largă.

Pe baza rezultatelor SOLVD și a altor studii clinice importante privind insuficiența cardiacă, ghidurile recomandă ca medicația pentru insuficiența cardiacă simptomatică să fie inițiată înainte de apariția simptomelor de insuficiență cardiacă (stadiul B). Deși pacienții din studiul RAFT au prezentat doar simptome ușoare de insuficiență cardiacă la momentul înscrierii, aproape 80% au decedat după 15 ani. Deoarece CRT poate îmbunătăți semnificativ funcția cardiacă, calitatea vieții și supraviețuirea pacienților, principiul tratării insuficienței cardiace cât mai devreme posibil poate include acum CRT, mai ales pe măsură ce tehnologia CRT se îmbunătățește și devine mai convenabilă și mai sigură de utilizat. Pentru pacienții cu fracție de ejecție ventriculară stângă scăzută, este mai puțin probabil să crească fracția de ejecție doar cu medicație, astfel încât CRT poate fi inițiată cât mai curând posibil după diagnosticarea blocului de ramură stângă. Identificarea pacienților cu disfuncție ventriculară stângă asimptomatică prin screening-ul biomarkerilor ar putea ajuta la avansarea utilizării unor terapii eficiente care ar putea duce la o supraviețuire mai lungă și de înaltă calitate.

Trebuie menționat că, de la raportarea rezultatelor inițiale ale studiului RAFT, s-au înregistrat numeroase progrese în tratamentul farmacologic al insuficienței cardiace, inclusiv inhibitori de enkefaline și inhibitori de SGLT-2. TRC poate îmbunătăți funcția cardiacă, dar nu crește sarcina cardiacă și se așteaptă să joace un rol complementar în terapia medicamentoasă. Cu toate acestea, efectul TRC asupra supraviețuirii pacienților tratați cu noul medicament este incert.