ştiri

Insomnia este cea mai frecventă tulburare de somn, definită ca o tulburare de somn care apare trei sau mai multe nopți pe săptămână, durează mai mult de trei luni și nu este cauzată de lipsa oportunităților de somn. Aproximativ 10% dintre adulți îndeplinesc criteriile pentru insomnie, iar alți 15% până la 20% raportează simptome ocazionale de insomnie. Pacienții cu insomnie pe termen lung prezintă un risc crescut de a dezvolta depresie majoră, hipertensiune arterială, boala Alzheimer și pierderea capacității de muncă.

Probleme clinice

Caracteristicile insomniei sunt calitatea sau durata nesatisfăcătoare a somnului, însoțită de dificultăți la adormire sau la menținerea somnului, precum și de suferință mentală severă sau disfuncții diurne. Insomnia este o tulburare de somn care apare trei sau mai multe nopți pe săptămână, durează mai mult de trei luni și nu este cauzată de oportunități limitate de somn. Insomnia apare adesea simultan cu alte boli fizice (cum ar fi durerea), boli mintale (cum ar fi depresia) și alte tulburări de somn (cum ar fi sindromul picioarelor neliniștite și apneea în somn).

Insomnia este cea mai frecventă tulburare de somn în rândul populației generale și este, de asemenea, una dintre problemele cel mai frecvent menționate atunci când pacienții solicită tratament la instituțiile medicale primare, dar adesea nu este tratată. Aproximativ 10% dintre adulți îndeplinesc criteriile pentru insomnie, iar alți 15% până la 20% dintre adulți raportează simptome ocazionale de insomnie. Insomnia este mai frecventă la femei și la persoanele cu probleme mentale sau fizice, iar rata de incidență va crește la vârsta mijlocie și după vârsta mijlocie, precum și în perimenopauză și menopauză. Încă știm foarte puține despre mecanismele patologice și fiziologice ale insomniei, dar în prezent se crede că suprastimularea psihologică și fiziologică sunt caracteristicile sale principale.

Insomnia poate fi situațională sau ocazională, dar peste 50% dintre pacienți se confruntă cu insomnie persistentă. Prima insomnie apare de obicei dintr-un mediu de viață stresant, probleme de sănătate, programe de lucru anormale sau călătorii în mai multe fusuri orare (diferență de fus orar). Deși majoritatea oamenilor vor reveni la un somn normal după adaptarea la evenimentele declanșatoare, cei predispuși la insomnie pot experimenta insomnie cronică. Factorii psihologici, comportamentali sau fizici duc adesea la dificultăți de somn pe termen lung. Insomnia pe termen lung este însoțită de un risc crescut de depresie majoră, hipertensiune arterială, boala Alzheimer și pierderea capacității de muncă.

Evaluarea și diagnosticarea insomniei se bazează pe investigarea detaliată a istoricului medical, înregistrarea simptomelor, evoluția bolii, comorbidități și alți factori declanșatori. Înregistrarea comportamentului de veghe-somn pe 24 de ore poate identifica mai multe obiective de intervenție comportamentală și de mediu. Instrumentele de evaluare raportate de pacient și jurnalele de somn pot oferi informații valoroase despre natura și severitatea simptomelor de insomnie, pot ajuta la depistarea altor tulburări de somn și pot monitoriza progresul tratamentului.

Strategie și dovezi

Metodele actuale de tratare a insomniei includ medicamente eliberate pe bază de rețetă și fără prescripție medicală, terapia psihologică și comportamentală (cunoscută și sub denumirea de terapie cognitiv-comportamentală [TCC-I] pentru insomnie) și terapiile adjuvante și alternative. Traiectoria obișnuită de tratament pentru pacienți este de a utiliza mai întâi medicamente fără prescripție medicală și apoi de a utiliza medicamente eliberate pe bază de rețetă după solicitarea de asistență medicală. Puțini pacienți primesc tratament TCC-I, parțial din cauza lipsei de terapeuți bine pregătiți.

CBTI-I
TCC-I include o serie de strategii care vizează schimbarea tiparelor comportamentale și a factorilor psihologici care duc la insomnie, cum ar fi anxietatea excesivă și convingerile negative despre somn. Conținutul principal al TCC-I include strategii comportamentale și de programare a somnului (restricționarea somnului și controlul stimulilor), metode de relaxare, intervenții psihologice și cognitive (sau ambele) care vizează schimbarea convingerilor negative și a preocupărilor excesive legate de insomnie, precum și educație privind igiena somnului. Alte metode de intervenție psihologică, cum ar fi Terapia de Acceptare și Angajament și Terapia Bazată pe Mindfulness, au fost, de asemenea, utilizate pentru a trata insomnia, dar există date limitate care susțin eficacitatea lor și trebuie persistate pentru o perioadă relativ lungă de timp pentru a beneficia. TCC-I este o terapie pe bază de rețetă care se concentrează pe somn și este orientată spre probleme. De obicei, este ghidată de un terapeut de sănătate mintală (cum ar fi un psiholog) timp de 4-8 consultații. Există diverse metode de implementare pentru TCC-I, inclusiv forma scurtă și forma de grup, cu participarea altor profesioniști din domeniul sănătății (cum ar fi asistentele medicale practicante), precum și utilizarea telemedicinei sau a platformelor digitale.

În prezent, TCC-I este recomandată ca terapie de primă linie în ghidurile clinice de către numeroase organizații profesionale. Studiile clinice și meta-analizele au arătat că TCC-I poate îmbunătăți semnificativ rezultatele raportate de pacienți. În meta-analiza acestor studii, s-a constatat că TCC-I îmbunătățește severitatea simptomelor de insomnie, timpul de debut al somnului și timpul de trezire după somn. Îmbunătățirea simptomelor diurne (cum ar fi oboseala și starea de spirit) și a calității vieții este relativ mică, parțial datorită utilizării unor măsuri generice care nu au fost dezvoltate special pentru insomnie. În general, aproximativ 60% până la 70% dintre pacienți au un răspuns clinic, cu o scădere de 7 puncte a Indicelui de Severitate a Insomniei (ISI), care variază de la 0 la 28 de puncte, scorurile mai mari indicând o insomnie mai severă. După 6-8 săptămâni de tratament, aproximativ 50% dintre pacienții cu insomnie prezintă remisie (scor total ISI <8), iar 40%-45% dintre pacienți obțin remisie continuă timp de 12 luni.

În ultimul deceniu, terapia cognitiv-comportamentală (TCC-I) digitală (eCBT-I) a devenit din ce în ce mai populară și ar putea, în cele din urmă, să reducă decalajul semnificativ dintre cererea și accesibilitatea terapiei CBT-I. ECBT-I are un impact pozitiv asupra mai multor rezultate ale somnului, inclusiv severitatea insomniei, eficiența somnului, calitatea subiectivă a somnului, starea de veghe după somn, durata somnului, durata totală a somnului și numărul de treziri nocturne. Aceste efecte sunt similare cu cele observate în studiile CBT-I față în față și se mențin timp de 4-48 de săptămâni după monitorizare.

Tratarea comorbidităților precum depresia și durerea cronică poate ameliora simptomele insomniei, dar, în general, nu poate rezolva complet problemele de insomnie. Dimpotrivă, tratarea insomniei poate îmbunătăți somnul pacienților cu comorbidități, dar efectul asupra comorbidităților în sine nu este consistent. De exemplu, tratamentul insomniei poate ameliora simptomele depresive, poate reduce rata de incidență și rata de recurență a depresiei, dar are un efect redus asupra durerii cronice.

Abordarea tratamentului pe niveluri poate ajuta la rezolvarea problemei resurselor insuficiente necesare pentru terapiile psihologice și comportamentale tradiționale. O modalitate sugerează utilizarea metodelor de educație, monitorizare și auto-ajutorare la primul nivel, a terapiei psihologice și comportamentale digitale sau de grup la al doilea nivel, a terapiei psihologice și comportamentale individuale la al treilea nivel și a terapiei medicamentoase ca adjuvant pe termen scurt la fiecare nivel.

Tratament medicamentos
În ultimii 20 de ani, modelul de prescriere a medicamentelor hipnotice în Statele Unite a suferit schimbări semnificative. Cantitatea de agoniști ai receptorilor benzodiazepinici prescriși continuă să scadă, în timp ce cantitatea de trazodonă prescrisă continuă să crească, deși Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA) nu a inclus insomnia ca indicație pentru trazodonă. În plus, antagoniștii receptorilor supresori ai apetitului au fost lansați în 2014 și au fost utilizați pe scară largă.

Mărimea efectului noilor medicamente (durata medicației, <4 săptămâni) asupra criteriului de evaluare principal este definită prin scale de evaluare a pacienților, inclusiv Indicele de Severitate a Insomniei, Indicele de Calitate a Somnului Pittsburgh, Chestionarul de Somn Leeds și Jurnalul de Somn. O mărime a efectului de 0,2 este considerată mică, o mărime a efectului de 0,5 este considerată moderată, iar o mărime a efectului de 0,8 este considerată mare.

Criteriile Beers (o listă de medicamente considerate relativ nepotrivite pentru pacienții cu vârsta de 65 de ani sau peste) recomandă evitarea utilizării acestui medicament.

Medicamentul nu a fost aprobat de FDA pentru tratamentul insomniei. Toate medicamentele enumerate în tabel sunt clasificate în clasa C de sarcină de către FDA din SUA, cu excepția următoarelor medicamente: Triazolam și Temazepam (clasa X); Clonazepam (clasa D); Difenhidramină și docetamină (clasa B).
1. Medicamente hipnotice din clasa agoniștilor receptorilor benzodiazepinici
Agoniștii receptorilor benzodiazepinici includ medicamente benzodiazepnice și medicamente non-benzodiazepnice (cunoscute și sub denumirea de medicamente din clasa Z). Studiile clinice și meta-analizele au arătat că agoniștii receptorilor benzodiazepinici pot scurta eficient timpul de somn, pot reduce trezirile după somn și pot crește ușor durata totală a somnului (Tabelul 4). Conform rapoartelor pacienților, efectele secundare ale agoniștilor receptorilor benzodiazepinici includ amnezie anterogradă (<5%), sedare a doua zi (5%~10%) și comportamente complexe în timpul somnului, cum ar fi visarea cu ochii deschiși, mâncatul sau condusul (3%~5%). Ultimul efect secundar se datorează avertismentului „cutie neagră” al zolpidemului, zaleplonului și escitalopramului. 20% până la 50% dintre pacienți prezintă toleranță la medicamente și dependență fiziologică după administrarea de medicamente în fiecare noapte, manifestată sub formă de insomnie de rebound și sindrom de sevraj.

2. Medicamente heterociclice sedative
Antidepresivele sedative, inclusiv medicamentele triciclice precum amitriptilina, demetilamina și doxepina, și medicamentele heterociclice precum olanzapina și trazodona, sunt medicamente prescrise frecvent pentru tratarea insomniei. Doar doxepina (3-6 mg zilnic, administrată seara) a fost aprobată de FDA din SUA pentru tratamentul insomniei. Dovezile actuale sugerează că antidepresivele sedative pot îmbunătăți în general calitatea somnului, eficiența somnului și pot prelungi durata totală a somnului, dar au un efect redus asupra duratei somnului. Deși FDA din SUA nu include insomnia ca indicație pentru aceste medicamente, medicii și pacienții preferă adesea aceste medicamente deoarece au efecte secundare ușoare la doze mici, iar experiența clinică le-a demonstrat eficacitatea. Efectele secundare includ sedare, uscăciunea gurii, conducerea cardiacă întârziată, hipotensiune arterială și hipertensiune arterială.

3. Antagoniști ai receptorilor apetitului
Neuronii care conțin orexină în hipotalamusul lateral stimulează nucleii din trunchiul cerebral și hipotalamus, care promovează starea de veghe, și inhibă nucleii din zonele preoptice ventrale laterale și mediale, care promovează somnul. Dimpotrivă, supresoarele apetitului pot inhiba conducerea nervoasă, pot suprima starea de veghe și pot promova somnul. Trei antagoniști duali ai receptorilor de orexină (sucorexant, lemborxant și daridorexint) au fost aprobați de FDA din SUA pentru tratamentul insomniei. Studiile clinice susțin eficacitatea lor în instalarea și menținerea somnului. Efectele secundare includ sedare, oboseală și vise anormale. Din cauza deficitului de hormoni endogeni ai apetitului, care poate duce la narcolepsie cu cataplexie, antagoniștii hormonilor ai apetitului sunt contraindicați la acești pacienți.

4. Melatonina și agoniștii receptorilor de melatonină
Melatonina este un hormon secretat de glanda pineală în condiții de întuneric, pe timp de noapte. Melatonina exogenă poate atinge concentrații sanguine peste nivelurile fiziologice, cu durate variabile în funcție de doza și formula specifică. Doza adecvată de melatonină pentru tratarea insomniei nu a fost determinată. Studiile controlate care au implicat adulți au arătat că melatonina are un efect minor asupra debutului somnului, aproape fără efect asupra stării de veghe în timpul somnului și a duratei totale a somnului. Medicamentele care se leagă de receptorii MT1 și MT2 ai melatoninei au fost aprobate pentru tratamentul insomniei refractare (ramelteon) și al tulburării circadiene de somn și veghe (tasimelteon). La fel ca melatonina, aceste medicamente nu au aproape niciun efect asupra stării de veghe sau a duratei totale a somnului după adormire. Somnolența și oboseala sunt cele mai frecvente efecte secundare.

5. Alte droguri
Antihistaminicele din medicamentele eliberate fără prescripție medicală (difenhidramină și docetamină) și din medicamentele eliberate pe bază de rețetă (hidroxizină) sunt cele mai frecvent utilizate medicamente pentru tratamentul insomniei. Datele care susțin eficacitatea lor sunt slabe, dar accesibilitatea și siguranța percepută de pacienți pot fi motivele popularității lor în comparație cu agoniștii receptorilor benzodiazepinici. Antihistaminicele sedative pot provoca sedare excesivă, efecte secundare anticolinergice și pot crește riscul de demență. Gabapentina și pregabalina sunt frecvent utilizate pentru tratarea durerii cronice și sunt, de asemenea, medicamente de primă linie pentru sindromul picioarelor neliniștite. Aceste medicamente au un efect sedativ, cresc somnul lent și sunt utilizate pentru tratarea insomniei (dincolo de indicații), în special atunci când este însoțită de durere. Oboseala, somnolența, amețelile și ataxia sunt cele mai frecvente efecte secundare.

Selecția medicamentelor hipnotice
Dacă se alege medicație pentru tratament, agoniștii receptorilor benzodiazepinici cu acțiune scurtă, antagoniștii orexinei sau medicamentele heterociclice în doze mici sunt primele opțiuni rezonabile în majoritatea situațiilor clinice. Agoniștii receptorilor benzodiazepinici pot fi tratamentul preferat pentru pacienții cu insomnie cu simptome de debut al somnului, pacienții adulți mai tineri și pacienții care pot necesita medicație pe termen scurt (cum ar fi insomnia cauzată de factori de stres acuti sau periodici). Atunci când se tratează pacienții cu simptome legate de menținerea somnului sau trezirea timpurie, persoanele în vârstă și cele cu tulburări de consum de substanțe sau apnee în somn, medicamentele heterociclice în doze mici sau supresoarele apetitului pot fi prima opțiune.

Conform criteriilor Beers, lista medicamentelor relativ nepotrivite pentru pacienții cu vârsta de 65 de ani sau peste include agoniștii receptorilor benzodiazepinici și medicamentele heterociclice, dar nu include doxepina, trazodona sau antagoniștii orexinei. Medicația inițială include de obicei administrarea medicației în fiecare seară timp de 2-4 săptămâni, urmată de reevaluarea efectelor și a reacțiilor adverse. Dacă este necesară medicația pe termen lung, încurajați medicația intermitentă (de 2-4 ori pe săptămână). Pacienții trebuie îndrumați să ia medicația cu 15-30 de minute înainte de culcare. După medicația pe termen lung, unii pacienți pot dezvolta dependență de droguri, în special atunci când utilizează agoniști ai receptorilor benzodiazepinici. După utilizarea pe termen lung, reducerile planificate (cum ar fi o reducere de 25% pe săptămână) pot ajuta la reducerea sau întreruperea administrării medicamentelor hipnotice.

Alegerea între terapia combinată și monoterapie
Câteva studii comparative existente au arătat că, pe termen scurt (4-8 săptămâni), TCC-I și medicamentele hipnotice (în principal medicamentele din clasa Z) au efecte similare asupra îmbunătățirii continuității somnului, dar terapia medicamentoasă poate crește semnificativ durata totală a somnului în comparație cu TCC-I. Comparativ cu utilizarea TCC-I singură, terapia combinată poate îmbunătăți somnul mai rapid, dar acest avantaj diminuează treptat în a patra sau a cincea săptămână de tratament. În plus, comparativ cu medicația sau terapia combinată, utilizarea TCC-I singură poate îmbunătăți somnul mai persistent. Dacă există o metodă alternativă mai convenabilă de a administra somnifere, respectarea sfaturilor comportamentale de către unii pacienți poate scădea.