ştiri

Pe măsură ce provocările din carieră, problemele relaționale și presiunile sociale se intensifică, depresia poate persista. În cazul pacienților tratați cu antidepresive pentru prima dată, mai puțin de jumătate obțin o remisie susținută. Ghidurile privind alegerea unui medicament după eșecul unui al doilea tratament antidepresiv diferă, sugerând că, deși există multe medicamente disponibile, există o mică diferență între ele. Dintre aceste medicamente, există cele mai multe dovezi care susțin creșterea numărului de antipsihotice atipice.

În cel mai recent experiment, sunt raportate datele experimentului ESCAPE-TRD. Studiul a inclus 676 de pacienți cu depresie care nu au răspuns semnificativ la cel puțin două antidepresive și care încă luau inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sau inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrinei, cum ar fi venlafaxina sau duloxetina; Scopul studiului a fost de a compara eficacitatea spray-ului nazal cu esketamină cu cea a quetiapinei cu eliberare prelungită. Criteriul principal de evaluare a fost remisia la 8 săptămâni după randomizare (răspuns pe termen scurt), iar criteriul secundar de evaluare cheie a fost lipsa recurenței la 32 de săptămâni după remisie la 8 săptămâni.

Rezultatele au arătat că niciunul dintre medicamente nu a demonstrat o eficacitate deosebit de bună, însă spray-ul nazal cu esketamină a fost puțin mai eficient (27,1% față de 17,6%) (Figura 1) și a avut mai puține efecte adverse care au dus la întreruperea tratamentului din studiu. Eficacitatea ambelor medicamente a crescut în timp: până în săptămâna 32, 49% și 33% dintre pacienții din grupurile cu spray nazal cu esketamină și quetiapină cu eliberare prelungită au obținut remisie, iar 66% și, respectiv, 47% au răspuns la tratament (Figura 2). Au existat foarte puține recidive între săptămânile 8 și 32 în ambele grupuri de tratament.

O caracteristică remarcabilă a studiului a fost că pacienții care au abandonat studiul au fost evaluați ca având un prognostic nefavorabil (adică, grupați cu pacienți a căror boală nu era în remisie sau a recidivat). O proporție mai mare de pacienți au întrerupt tratamentul în grupul tratat cu quetiapină decât în ​​grupul tratat cu esketamină (40% vs. 23%), un rezultat care poate reflecta durata mai scurtă a efectelor secundare de amețeală și separare asociate cu spray-ul nazal Esketamine și durata mai lungă a sedării și creșterii în greutate asociate cu quetiapină cu eliberare susținută.

A fost un studiu clinic deschis, ceea ce înseamnă că pacienții știau ce tip de medicament luau. Evaluatorii care au efectuat interviuri clinice pentru a determina scorurile Scalei de Evaluare a Depresiei Montgomery-Eisenberg au fost medici locali, nu personal la distanță. Există o lipsă de soluții perfecte pentru erorile grave de orbire și anticipare care pot apărea în studiile privind medicamentele cu efecte psihoactive pe termen scurt. Prin urmare, este necesară publicarea datelor privind efectele medicamentelor asupra funcției fizice și a calității vieții pentru a se asigura că diferența observată în ceea ce privește eficacitatea nu este doar un efect placebo, ci și că diferența este semnificativă clinic.

Un paradox important al unor astfel de studii este acela că antidepresivele par să provoace o deteriorare bruscă a dispoziției și să crească tendințele suicidare la un număr mic de pacienți. SUSTAIN 3 este un studiu de extensie pe termen lung, deschis, al studiului de fază 3 SUSTAIN, în care, după o urmărire cumulată a 2.769 de pacienți – 4,3% – s-a constatat că au prezentat un eveniment advers psihiatric grav după ani de zile. Cu toate acestea, pe baza datelor din studiul ESCAPE-TRD, o proporție similară de pacienți din grupurile tratate cu esketamină și quetiapină au prezentat evenimente adverse psihiatrice grave.

Experiența practică cu spray-ul nazal cu esketamină este, de asemenea, încurajatoare. Cistita și afectarea cognitivă rămân riscuri teoretice, mai degrabă decât reale. În mod similar, deoarece spray-urile nazale trebuie administrate în regim ambulatoriu, utilizarea excesivă poate fi prevenită, ceea ce îmbunătățește și șansele unor controale regulate. Până în prezent, combinația de ketamină racemică sau alte medicamente care pot fi utilizate abuziv în timpul utilizării spray-ului nazal cu esketamină este neobișnuită, dar este totuși înțelept să se monitorizeze îndeaproape această posibilitate.

Care sunt implicațiile acestui studiu pentru practica clinică? Cel mai important mesaj este că, odată ce un pacient nu răspunde la cel puțin două antidepresive, probabilitatea de a obține o remisie completă în termen de două luni, prin adăugarea de medicamente pentru tratament, rămâne scăzută. Având în vedere disperarea unor pacienți și rezistența lor la medicamente, încrederea în tratament poate fi ușor subminată. O persoană cu tulburare depresivă majoră răspunde la medicație? Este pacientul nemulțumit din punct de vedere medical? Acest studiu realizat de Reif și colab. subliniază necesitatea ca medicii să demonstreze optimism și tenacitate în tratamentul lor, fără de care prea mulți pacienți sunt subtratați.

Deși răbdarea este importantă, la fel de importantă este și viteza cu care este abordată tulburarea depresivă. Pacienții își doresc în mod natural să se recupereze cât mai repede posibil. Deoarece șansele de beneficiu ale pacientului scad treptat odată cu fiecare eșec al tratamentului antidepresiv, ar trebui luată în considerare încercarea mai întâi a celui mai eficient tratament. Dacă singurii factori determinanți pentru alegerea antidepresivului după eșecul tratamentului cu două medicamente sunt eficacitatea și siguranța, atunci studiul ESCAPE-TRD ar putea concluziona în mod rezonabil că spray-ul nazal cu esketamină ar trebui preferat ca terapie de linia a treia. Cu toate acestea, terapia de întreținere cu spray nazal cu esketamină necesită de obicei vizite săptămânale sau de două ori pe săptămână. Prin urmare, costul și inconvenientele sunt probabil factori decisivi care afectează utilizarea lor.

Spray-ul nazal cu esketamină nu va fi singurul antagonist al glutamatului care va intra în practica clinică. O meta-analiză recentă sugerează că ketamina racemică intravenoasă ar putea fi mai eficientă decât esketamina, iar două studii comparative ample susțin utilizarea ketaminei racemice intravenoase ulterior în cursul tratamentului, ca opțiune pentru pacienții care necesită terapie electroconvulsivă. Se pare că ajută la prevenirea depresiei ulterioare și la preluarea controlului asupra vieții pacientului.