ştiri

Fibroamele uterine sunt o cauză frecventă a menoragiei și anemiei, iar incidența este extrem de mare, aproximativ 70% până la 80% dintre femei vor dezvolta fibroame uterine în timpul vieții, dintre care 50% prezintă simptome. În prezent, histerectomia este cel mai frecvent utilizat tratament și este considerată un remediu radical pentru fibroame, dar histerectomia prezintă nu numai riscuri perioperatorii, ci și un risc crescut pe termen lung de boli cardiovasculare, anxietate, depresie și deces. În schimb, opțiunile de tratament precum embolizarea arterei uterine, ablația locală și antagoniștii GnRH orali sunt mai sigure, dar nu sunt utilizate pe deplin.

Rezumatul cazului

O femeie de culoare în vârstă de 33 de ani, care nu fusese niciodată însărcinată, s-a prezentat la medicul de familie cu menstruații abundente și gaze abdominale. Suferă de anemie feriprivă. Testele au ieșit negative pentru talasemie și anemie falciformă. Pacienta nu avea sânge în scaun și nu avea antecedente familiale de cancer de colon sau boală inflamatorie intestinală. A raportat menstruații regulate, o dată pe lună, la fiecare menstruație de 8 zile, și neschimbate pe termen lung. În cele trei zile cele mai prolifice ale fiecărui ciclu menstrual, trebuie să utilizeze 8 până la 9 tampoane pe zi și are ocazional sângerări menstruale. Studiază pentru doctorat și intenționează să rămână însărcinată în următorii doi ani. Ecografia a arătat un uter mărit, cu mioame multiple și ovare normale. Cum veți trata pacienta?

Incidența bolilor asociate cu fibroamele uterine este agravată de rata scăzută de detectare a bolii și de faptul că simptomele acesteia sunt atribuite altor afecțiuni, cum ar fi tulburările digestive sau tulburările sistemului sanguin. Rușinea asociată cu discutarea despre menstruație face ca multe persoane cu menstruații lungi sau abundente să nu știe că starea lor este anormală. Persoanele cu simptome adesea nu sunt diagnosticate la timp. O treime dintre paciente au nevoie de cinci ani pentru a fi diagnosticate, iar unele au nevoie de mai mult de opt ani. Diagnosticul întârziat poate afecta negativ fertilitatea, calitatea vieții și bunăstarea financiară, iar într-un studiu calitativ, 95% dintre pacientele cu fibroame simptomatice au raportat efecte secundare psihologice, inclusiv depresie, îngrijorare, furie și disconfort legat de imaginea corporală. Stigmatul și rușinea asociate cu menstruația împiedică discuțiile, cercetarea, susținerea și inovarea în acest domeniu. Printre pacientele diagnosticate cu fibroame prin ecografie, 50% până la 72% nu știau anterior că au fibroame, ceea ce sugerează că ecografia ar putea fi utilizată pe scară mai largă în evaluarea acestei boli comune.

Incidența fibromului uterin crește odată cu vârsta până la menopauză și este mai mare la persoanele de culoare decât la cele albe. Comparativ cu persoanele care nu sunt de culoare, persoanele de culoare dezvoltă fibrom uterin la o vârstă mai tânără, au un risc cumulativ mai mare de a dezvolta simptome și au o povară generală a bolii mai mare. Comparativ cu caucazienii, persoanele de culoare sunt mai bolnave și mai predispuse să fie supuse histerectomiei și miomectomiei. În plus, persoanele de culoare au fost mai predispuse decât cele albe să opteze pentru tratamentul neinvaziv și să evite trimiterile la chirurgie pentru a evita posibilitatea de a fi supuse histerectomiei.

Fibroamele uterine pot fi diagnosticate direct cu o ecografie pelviană, dar stabilirea persoanelor care trebuie testate nu este ușoară, iar în prezent, screeningul se efectuează de obicei după ce fibroamele pacientei sunt mari sau apar simptome. Simptomele asociate cu fibroamele uterine se pot suprapune cu simptomele tulburărilor de ovulație, adenomiopatiei, dismenoreei secundare și tulburărilor digestive.

Deoarece atât sarcoamele, cât și fibroamele se prezintă ca mase miometrice și sunt adesea însoțite de sângerări uterine anormale, există îngrijorarea că sarcoamele uterine pot trece neobservate, în ciuda rarității lor relative (1 din 770 până la 10.000 de vizite din cauza sângerărilor uterine anormale). Îngrijorările legate de leiomiosarcomul nediagnosticat au dus la o creștere a ratei histerectomiei și la o scădere a utilizării procedurilor minim invazive, expunând pacientele la un risc inutil de complicații din cauza prognosticului slab al sarcoamelor uterine care s-au răspândit în afara uterului.

Diagnostic și evaluare

Dintre diversele metode imagistice utilizate pentru diagnosticarea fibroamelor uterine, ecografia pelvină este cea mai rentabilă metodă, deoarece oferă informații despre volumul, localizarea și numărul de fibroame uterine și poate exclude masele anexiale. O ecografie pelvină ambulatorie poate fi, de asemenea, utilizată pentru a evalua sângerările uterine anormale, o masă pelvină palpabilă în timpul examinării și simptomele asociate cu mărirea uterină, inclusiv presiunea pelviană și gazele abdominale. Dacă volumul uterin depășește 375 ml sau numărul de fibroame depășește 4 (ceea ce este frecvent), rezoluția ecografiei este limitată. Imagistica prin rezonanță magnetică este foarte utilă atunci când se suspectează sarcomul uterin și când se planifică o alternativă la histerectomie, caz în care informațiile precise despre volumul uterin, caracteristicile imagistice și localizare sunt importante pentru rezultatele tratamentului (Figura 1). Dacă se suspectează fibroame submucoase sau alte leziuni endometriale, ecografia cu perfuzie salină sau histeroscopia pot fi utile. Tomografia computerizată nu este utilă pentru diagnosticarea fibroamelor uterine din cauza clarității și vizualizării slabe a planului tisular.

În 2011, Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie a publicat un sistem de clasificare pentru fibroamele uterine, cu scopul de a descrie mai bine localizarea fibroamelor în raport cu cavitatea uterină și suprafața membranei seroase, în loc de vechii termeni submucosal, intramural și membrane subseroase, permițând astfel o comunicare și o planificare a tratamentului mai clare (tabelul suplimentar S3 din Anexă, disponibil cu textul integral al acestui articol pe NEJM.org). Sistemul de clasificare este de tip 0 la 8, un număr mai mic indicând faptul că fibromul este mai aproape de endometru. Fibroamele uterine mixte sunt reprezentate prin două numere separate prin cratime. Primul număr indică relația dintre fibrom și endometru, iar al doilea număr indică relația dintre fibrom și membrana seroasă. Acest sistem de clasificare a fibroamelor uterine îi ajută pe medici să vizeze diagnosticul și tratamentul ulterior și îmbunătățește comunicarea.

Tratament

În majoritatea schemelor terapeutice pentru tratamentul menoragiei asociate cu mioamele, controlul menoragiei cu hormoni contraceptivi este primul pas. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și acidul tranatemociclic utilizate în timpul menstruației pot fi, de asemenea, utilizate pentru a reduce menoragia, dar există mai multe dovezi privind eficacitatea acestor medicamente pentru menoragia idiopatică, iar studiile clinice asupra acestei boli exclud de obicei pacientele cu fibroame gigantice sau submucoase. Agoniștii hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) cu acțiune îndelungată au fost aprobați pentru tratamentul preoperator pe termen scurt al fibroamelor uterine, care pot provoca amenoree la aproape 90% dintre paciente și pot reduce volumul uterin cu 30% până la 60%. Cu toate acestea, aceste medicamente sunt asociate cu o incidență mai mare a simptomelor hipogonadale, inclusiv pierderea osoasă și bufeurile. De asemenea, acestea provoacă „pusee steroidiene” la majoritatea pacientelor, la care gonadotropinele stocate în organism sunt eliberate și provoacă menstruații abundente mai târziu, când nivelurile de estrogen scad rapid.

Utilizarea terapiei combinate cu antagoniști GnRH pe cale orală pentru tratamentul fibroamelor uterine reprezintă un progres major. Medicamentele aprobate în Statele Unite combină antagoniști GnRH orali (elagolix sau relugolix) într-un comprimat sau o capsulă cu estradiol și progesteron, care inhibă rapid producția de steroizi ovarieni (și nu provoacă declanșarea steroizilor), și doze de estradiol și progesteron care fac ca nivelurile sistemice să fie comparabile cu nivelurile foliculare timpurii. Un medicament deja aprobat în Uniunea Europeană (linzagolix) are două doze: o doză care inhibă parțial funcția hipotalamică și o doză care inhibă complet funcția hipotalamică, similară cu dozele aprobate pentru elagolix și relugolix. Fiecare medicament este disponibil în preparat cu sau fără estrogen și progesteron. Pentru pacienții care nu doresc să utilizeze steroizi gonadali exogeni, o formulare de linzagolix cu doză mică, fără adăugarea de steroizi gonadali (estrogen și progesteron), poate obține același efect ca o formulare combinată cu doză mare care conține hormoni exogeni. Terapia combinată sau terapia care inhibă parțial funcția hipotalamică poate ameliora simptomele cu efecte comparabile cu monoterapia cu antagoniști GnRH în doză completă, dar cu mai puține efecte secundare. Un avantaj al monoterapiei cu doze mari este că poate reduce dimensiunea uterului mai eficient, ceea ce este similar cu efectul agoniștilor GnRH, dar cu mai multe simptome hipogonadale.

Datele studiilor clinice arată că administrarea orală de antagoniști GnRH în combinație este eficientă în reducerea menoragiei (reducere de 50% până la 75%), a durerii (reducere de 40% până la 50%) și a simptomelor asociate cu mărirea uterină, reducând în același timp ușor volumul uterin (reducere de aproximativ 10% a volumului uterin) cu mai puține efecte secundare (<20% dintre participante au prezentat bufeuri, dureri de cap și greață). Eficacitatea terapiei combinate cu antagoniști GnRH orali a fost independentă de extinderea miomatozei (mărimea, numărul sau localizarea fibroamelor), complicitatea adenomiozei sau alți factori care limitează terapia chirurgicală. Combinația orală de antagoniști GnRH este aprobată în prezent pentru 24 de luni în Statele Unite și pentru utilizare pe termen nelimitat în Uniunea Europeană. Cu toate acestea, nu s-a demonstrat că aceste medicamente au un efect contraceptiv, ceea ce limitează utilizarea pe termen lung pentru multe persoane. Studiile clinice care evaluează efectele contraceptive ale terapiei combinate cu relugolix sunt în desfășurare (număr de înregistrare NCT04756037 pe ClinicalTrials.gov).

În multe țări, modulatorii selectivi ai receptorilor de progesteron sunt o schemă terapeutică. Cu toate acestea, îngrijorările legate de toxicitatea hepatică, rară, dar gravă, au limitat acceptarea și disponibilitatea unor astfel de medicamente. În Statele Unite nu au fost aprobați modulatori selectivi ai receptorilor de progesteron pentru tratamentul fibroamelor uterine.

Histerectomie

Deși histerectomia a fost considerată din punct de vedere istoric un tratament radical pentru fibromul uterin, date noi privind rezultatele terapiilor alternative adecvate sugerează că acestea pot fi similare cu histerectomia în multe privințe, pe o perioadă controlată de timp. Dezavantajele histerectomiei în comparație cu alte terapii alternative includ riscurile perioperatorii și salpingectomia (dacă face parte din procedură). Înainte de începutul secolului, îndepărtarea ambelor ovare împreună cu o histerectomie era o procedură comună, iar studii de cohortă ample de la începutul anilor 2000 au arătat că îndepărtarea ambelor ovare a fost asociată cu un risc crescut de deces, boli cardiovasculare, demență și alte boli, comparativ cu histerectomia și păstrarea ovarelor. De atunci, rata chirurgicală a salpingectomiei a scăzut, în timp ce rata chirurgicală a histerectomiei nu a scăzut.

Studii multiple au arătat că, chiar dacă ambele ovare sunt conservate, riscul de boli cardiovasculare, anxietate, depresie și deces după histerectomie este mult crescut. Pacientele cu vârsta ≤35 de ani la momentul histerectomiei prezintă cel mai mare risc. Dintre aceste paciente, riscul de boală coronariană (după ajustarea factorilor de confuzie) și insuficiență cardiacă congestivă a fost de 2,5 ori mai mare la femeile care au suferit o histerectomie și de 4,6 ori mai mare la femeile care nu au suferit o histerectomie pe parcursul unei perioade mediane de urmărire de 22 de ani. Femeile care au suferit o histerectomie înainte de vârsta de 40 de ani și și-au păstrat ovarele au avut o probabilitate cu 8 până la 29% mai mare de deces decât femeile care nu au suferit o histerectomie. Cu toate acestea, pacientele care au suferit o histerectomie au avut mai multe comorbidități, cum ar fi obezitatea, hiperlipidemia sau antecedentele de intervenții chirurgicale, decât femeile care nu au suferit o histerectomie și, deoarece aceste studii au fost observaționale, cauza și efectul nu au putut fi confirmate. Deși studiile au controlat aceste riscuri inerente, pot exista încă factori de confuzie nemăsurați. Aceste riscuri ar trebui explicate pacientelor care iau în considerare histerectomia, deoarece multe paciente cu fibroame uterine au alternative mai puțin invazive.

În prezent, nu există strategii de prevenție primară sau secundară pentru fibroamele uterine. Studiile epidemiologice au descoperit o varietate de factori asociați cu un risc redus de fibroamele uterine, inclusiv: consumul mai multor fructe și legume și mai puțină carne roșie; exerciții fizice regulate; controlul greutății; niveluri normale de vitamina D; naștere reușită a copiilor vii; utilizarea de contraceptive orale; și preparate cu progesteron cu acțiune îndelungată. Sunt necesare studii clinice randomizate controlate pentru a determina dacă modificarea acestor factori poate reduce riscul. În cele din urmă, studiul sugerează că stresul și rasismul pot juca un rol în nedreptatea în materie de sănătate care există în ceea ce privește fibroamele uterine.